壹、 認證目的
為落實行政院政策,衛生福利部積極進行各類評鑑、訪查及認證之改革,朝精簡評鑑基準、整併各類訪查與優化查證方式三大面向進行改革,強調評鑑項目整合、指標調整、期程調整、精簡文書作業、縮短程序、鼓勵在地公民監督及自評機制,將整併各類醫療衛生認證、訪視及訪查作業。故國民健康署規劃精簡評核基準並模組化四類認證項目,擬訂健康醫院認證基準,推動健康醫院認證整合。
為符合國民健康署各類認證精神之前題,健康醫院認證係以健康促進醫院認證(Health Promoting Hospitals, HPH)為基礎,並融入高齡友善健康照護機構認證(Age-friendly Hospitals, AFH)、無菸醫院認證(Tobacco-free Hospitals)及低碳醫院(Environment-friendly Hospitals)等精神建構而成。奠基於健康醫院之上,國民健康署將更進一步鼓勵健康醫院推動包含:糖尿病健康促進機構、腎臟病健康促進機構、癌症診療品質認證、母嬰親善醫院、無菸醫院服務品質提升計畫及心理健康醫院等計畫,使健康醫院推動更細緻及多元之健康促進服務。醫院可以精簡並以務實的模式完成各類認證,分級認證制度亦可使醫院依照個別需求申請相關計畫。以此達到以病人安全及醫療品質為基礎之精簡、務實的認證目標。
貳、 辦理機關
衛生福利部國民健康署(以下簡稱國民健康署)主辦,並委託社團法人臺灣健康醫院學會辦理(以下簡稱受託單位)。
參、 申請資格及檢附文件
一、有意願參與認證(試評)之醫院均得申請,惟以邀請健康醫院認證效期於110年屆期或未
曾獲健康醫院認證通過之醫院為優先。
二、申請醫院應檢附以下文件:
(一) 醫院意願書
(二) 健康醫院2.0認證(試評)申請書
(三) 健康醫院2.0認證基本資格審查自評表
(四) 健康醫院2.0認證(試評)自我評估表
三、申請醫院須有至少2位代表(由主管級以上擔任)及行政聯絡人1位之聯絡方式。
四、申請期限:109年9月15日前完成醫院意願書、健康醫院2.0認證(試評)申請書填寫;實地認證兩周前完成自我評估表文件填寫及繳交。
肆、 認證委員
國民健康署及受託單位聘請健康促進醫院、高齡友善醫院、無菸醫院的專家擔任委員,進行實地認證作業。各專長領域預計邀約之委員人數如下:
專長領域
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認證委員
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健康促進醫院(Health Promoting Hospitals, HPH)
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1位
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高齡友善(Age-friendly Hospitals, AFH)
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1位
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無菸醫院(Tobacco-free Hospitals)
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1位
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伍、 認證內容
依健康醫院2.0認證(試評)自我評估表所列項目辦理,自評內容以每項基準最多4頁及資料呈現期間認證年度前4年(105-108年)為原則撰寫。
陸、 認證期程規劃
認證規劃
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預定期程
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公告109年健康醫院2.0認證(試評)作業說明
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9月
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醫院繳交意願書及申請書
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9月15日
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醫院繳交健康醫院2.0認證(試評)自我評估表
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10月中
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實地訪查作業
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11月 |
柒、 申請認證程序(詳如流程圖)
一、認證申請作業流程:
申請認證作業流程圖
填寫申請「健康醫院」認證資料
1. 認證資料包含:醫院意願書、健康醫院2.0認證(試評)申請書、基本資格審查自評表及自我評估表。
2. 醫院意願書須蓋大小印及院長親筆簽名。
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↓
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輔導團隊行政審查
1. 繳交醫院意願書及申請書後,原則上於實地認證兩周前將健康醫院2.0認證基本資格審查自評表及健康醫院2.0認證(試評)自我評估表完成。
2. 受託單位針對健康醫院2.0認證(試評)申請書及健康醫院2.0認證(試評)自我評估表進行行政審查。未符合申請條件或需補件者,由受託單位通知。
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↓
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實地訪查評核(2.5~3小時):
委員會前會→醫院簡報→實地訪查→委員討論→交流討論與總評
(申請資料收件無誤後,由受託單位與申請醫院聯繫協調實地訪查日期,原則上於收到申請資料後1個月內完成訪查)
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↓
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訪查後資料整理與回饋
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↓
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國民健康署公文通知訪查認證結果及建議事項
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捌、 實地認證日期及方式
一、由受託單位與申請醫院聯繫協調實地訪查日期,實地訪查時間約2.5~3小時。
(一) 實地訪查程序表如下
時間
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內容
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備註
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10分鐘
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委員會前會
1.討論訪查方式及流程
2.確認抽選2本病歷(門診、住院各一)
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病歷抽選原則如下表,或依醫院病人或單位屬性進行條件抽選
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10分鐘
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人員介紹
1. 醫院首長介紹院方出席人員
2. 訪查委員召集人介紹出席專家
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20分鐘
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醫院簡報
1. 基本資料與背景
2. 健康醫院認證作業自評內容特色報告
(含推動政策與資源改善準備)
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60分鐘
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實地訪查及書面文件查證
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醫院引導動線規劃
【基本動線:入口、掛號、領藥、檢驗、診間、病房等】
※分三組動線
第一組~標準1&6&8
第二組~標準2&3&7
第三組~標準4&5
【第三組將訪談1-2位員工】
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30分鐘
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訪查委員討論形成綜評共識
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委員閉門共識會議
【現場收回委員綜評表及醫院自評表 (委員需逐項確認醫院自評情形)】
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30分鐘
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交流與討論
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備註: 委員可視醫院規模大小與實地訪查情形,適度調整各項次實地訪查順序與時間。
(二) 病歷抽選原則如下
門診病歷
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住院病歷
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1.半年內到院門診病人(4本)
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1.認證當週出院病歷(4本)
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2.50歲以上,且有吸菸、嚼檳榔(女性可無吸)
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2. 50歲以上,且有吸菸、嚼檳榔(女性可無吸)
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3.有檢驗、放射…等檢查
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3.有接受出院準備服務
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4.有檢驗、放射…等檢查
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5.疾病複雜度及風險較低
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玖、 認證成績核算方式及評定原則
一、 委員依「健康醫院2.0認證(試評)自我評估表」所列項目進行評分:委員依8大標準27條基準80/77項次逐一評分。
二、 評分標準:實際執行程度 □完成 □部分完成 □未完成。
三、 評定等級:
1. 醫中及區域醫院評分說明: 項次評分標準1-5共計55項,標準6-8共計25項。
(一) 金質標章: 項次評分標準1-5「完成」≧52項、標準6-8「完成」≧20項及總「未完成」≦5項。
(二) 銀質標章: 項次評分標準1-5「完成」≧46項、標準6-8「完成」≧18項及總「未完成」≦7項。
(三) 通過標章: 項次評分標準1-5「完成」≧35項、標準6-8「完成」≧13項及總「未完成」≦12項。
2. 地區醫院評分說明: 項次評分標準1-5共計53項,標準6-8共計24項。
(一) 金質標章: 項次評分標準1-5「完成」≧47項、標準6-8「完成」≧18項及總「未完成」≦7項。
(二) 銀質標章: 項次評分標準1-5「完成」≧42項、標準6-8「完成」≧16項及總「未完成」≦9項。
(三) 通過標章: 項次評分標準1-5「完成」≧31項、標準6-8「完成」≧11項及總「未完成」≦15項。
壹拾、認證結果與效期
一、認證結果由國民健康署公文通知。
二、認證期效:4年 (自通過認證下一年度起算),惟效期至110年屆期者,效期為111年-114年。
壹拾壹、 複查申請
一、申請醫院如對認證結果有疑義,得於收到通知認證結果公文後10天內,填寫「健康醫院認證結果複查申請表」(附件),連同認證結果公文影本,以傳真或郵寄方式向國民健康署申請複查,逾期不予受理,並以一次為限。
二、複查成績,依下列規定處理:
(一) 應將委員原始評核資料調出,詳細核對醫院名稱及委員筆跡無訛,再查對各項標準之分數及加總無誤後,復知申請醫院是否達到通過認證原則。
(二) 複查過程如發現有疑義時,應即查明處理之。
(三) 複查不提供原始成績資料,亦不得要求重新審查或實地訪查。
(四) 複查結果將於收件日起兩個月內寄出,遇有特殊原因不能如期複查時,得酌予延長並通知申請醫院。
壹拾貳、 複評申請
申請醫院若未通過當年度健康醫院認證,可於當年申請認證輔導,俟完成輔導後,續提出健康醫院認證申請。
壹拾參、 其他
經評定通過認證之醫院,在效期內,如發生重大違規事件,得註銷其認證資格。所稱重大違規事件之處理與認定,由國民健康署組成審查小組辦理。
壹拾肆、 附件
一、健康醫院2.0認證(試評)自我評估手冊(醫院意願書、健康醫院2.0認證(試評)申請書、健康醫院2.0認證基本資格審查自評表及健康醫院2.0認證(試評)自我評估表)
二、健康醫院2.0認證(試評)結果複查申請表
附件一_健康醫院2.0認證試評作業說明(公告)
附件二_健康醫院2.0認證評分說明之操作型定義(試評版)