壹、 認證目的

    為落實行政院政策,衛生福利部積極進行各類評鑑、訪查及認證之改革,朝精簡評鑑基準、整併各類訪查與優化查證方式三大面向進行改革,強調評鑑項目整合、指標調整、期程調整、精簡文書作業、縮短程序、鼓勵在地公民監督及自評機制,將整併各類醫療衛生認證、訪視及訪查作業。故國民健康署規劃精簡評核基準並模組化四類認證項目,擬訂健康醫院認證基準,推動健康醫院認證整合。

   為符合國民健康署各類認證精神之前題,健康醫院認證係以健康促進醫院認證(Health Promoting Hospitals, HPH)為基礎,並融入高齡友善健康照護機構認證(Age-friendly Hospitals, AFH)、無菸醫院認證(Tobacco-free Hospitals)及低碳醫院(Environment-friendly Hospitals)等精神建構而成。奠基於健康醫院之上,國民健康署將更進一步鼓勵健康醫院推動包含:糖尿病健康促進機構、腎臟病健康促進機構、癌症診療品質認證、母嬰親善醫院、無菸醫院服務品質提升計畫及心理健康醫院等計畫,使健康醫院推動更細緻及多元之健康促進服務。醫院可以精簡並以務實的模式完成各類認證,分級認證制度亦可使醫院依照個別需求申請相關計畫。以此達到以病人安全及醫療品質為基礎之精簡、務實的認證目標。

 

貳、 辦理機關

衛生福利部國民健康署(以下簡稱國民健康署)主辦,並委託社團法人臺灣健康醫院學會辦理(以下簡稱受託單位)。

 

參、 申請資格及檢附文件

     一、有意願參與認證(試評)之醫院均得申請,惟以邀請健康醫院認證效期於110年屆期或未

     曾獲健康醫院認證通過之醫院為優先。

     二、申請醫院應檢附以下文件:

(一)   醫院意願書

(二)   健康醫院2.0認證(試評)申請書

(三)   健康醫院2.0認證基本資格審查自評表

(四)   健康醫院2.0認證(試評)自我評估表

     三、申請醫院須有至少2位代表(由主管級以上擔任)及行政聯絡人1位之聯絡方式。

     四、申請期限:109915前完成醫院意願書、健康醫院2.0認證(試評)申請書填寫;實地認證兩周前完成自我評估表文件填寫及繳交。

 

 

肆、 認證委員

國民健康署及受託單位聘請健康促進醫院、高齡友善醫院、無菸醫院的專家擔任委員,進行實地認證作業。各專長領域預計邀約之委員人數如下:


專長領域



認證委員


健康促進醫院(Health Promoting Hospitals, HPH)



1位


高齡友善(Age-friendly Hospitals, AFH)



1位


無菸醫院(Tobacco-free Hospitals)



1位


 

伍、 認證內容

依健康醫院2.0認證(試評)自我評估表所列項目辦理,自評內容以每項基準最多4頁及資料呈現期間認證年度前4(105-108)為原則撰寫。

 

陸、 認證期程規劃


認證規劃



預定期程

 

公告109年健康醫院2.0認證(試評)作業說明



9月


醫院繳交意願書及申請書



9月15日


醫院繳交健康醫院2.0認證(試評)自我評估表



10月中

 
實地訪查作業

 
11月

 



柒、 申請認證程序(詳如流程圖)

一、認證申請作業流程:

申請認證作業流程圖

填寫申請「健康醫院」認證資料

1. 認證資料包含:醫院意願書、健康醫院2.0認證(試評)申請書、基本資格審查自評表及自我評估表。

2. 醫院意願書須蓋大小印及院長親筆簽名。

輔導團隊行政審查

1. 繳交醫院意願書及申請書後,原則上於實地認證兩周前將健康醫院2.0認證基本資格審查自評表及健康醫院2.0認證(試評)自我評估表完成。

2. 受託單位針對健康醫院2.0認證(試評)申請書及健康醫院2.0認證(試評)自我評估表進行行政審查。未符合申請條件或需補件者,由受託單位通知。

實地訪查評核(2.5~3小時)

委員會前會醫院簡報實地訪查委員討論交流討論與總評

(申請資料收件無誤後,由受託單位與申請醫院聯繫協調實地訪查日期,原則上於收到申請資料後1個月內完成訪查)

訪查後資料整理與回饋

國民健康署公文通知訪查認證結果及建議事項

 

 

捌、 實地認證日期及方式

         一、由受託單位與申請醫院聯繫協調實地訪查日期,實地訪查時間約2.5~3小時。

         (一)   實地訪查程序表如下


時間


內容


備註

10分鐘

委員會前會

1.討論訪查方式及流程

2.確認抽選2本病歷(門診、住院各一)

病歷抽選原則如下表,或依醫院病人或單位屬性進行條件抽選

10分鐘

人員介紹

1. 醫院首長介紹院方出席人員

2. 訪查委員召集人介紹出席專家

 

20分鐘

醫院簡報

1. 基本資料與背景

2. 健康醫院認證作業自評內容特色報告

(含推動政策與資源改善準備)

 

60分鐘

實地訪查及書面文件查證

醫院引導動線規劃

【基本動線:入口、掛號、領藥、檢驗、診間、病房等】

分三組動線

第一組~標準1&6&8

第二組~標準2&3&7

第三組~標準4&5

第三組將訪談1-2位員工】

30分鐘

訪查委員討論形成綜評共識

委員閉門共識會議

【現場收回委員綜評表及醫院自評表 (委員需逐項確認醫院自評情形)


30分鐘


交流與討論

 

備註: 委員可視醫院規模大小與實地訪查情形,適度調整各項次實地訪查順序與時間。

 

     (二)   病歷抽選原則如下


門診病歷


住院病歷


1.半年內到院門診病人(4本)



1.認證當週出院病歷(4本)


2.50歲以上,且有吸菸、嚼檳榔(女性可無吸)



2. 50歲以上,且有吸菸、嚼檳榔(女性可無吸)


3.有檢驗、放射…等檢查



3.有接受出院準備服務



4.有檢驗、放射…等檢查



5.疾病複雜度及風險較低

 

玖、 認證成績核算方式及評定原則

一、    委員依「健康醫院2.0認證(試評)自我評估表」所列項目進行評分:委員依8大標準27條基準80/77項次逐一評分。

二、    評分標準:實際執行程度完成部分完成未完成。

三、    評定等級:

1.   醫中及區域醫院評分說明: 項次評分標準1-5共計55項,標準6-8共計25項。

(一)   金質標章: 項次評分標準1-5「完成」≧52項、標準6-8「完成」≧20項及總「未完成」≦5項。

(二)   銀質標章: 項次評分標準1-5「完成」≧46項、標準6-8「完成」≧18項及總「未完成」≦7項。

(三)   通過標章: 項次評分標準1-5「完成」≧35項、標準6-8「完成」≧13項及總「未完成」≦12項。

2.   地區醫院評分說明: 項次評分標準1-5共計53項,標準6-8共計24項。

(一)   金質標章: 項次評分標準1-5「完成」≧47項、標準6-8「完成」≧18項及總「未完成」≦7項。

(二)   銀質標章: 項次評分標準1-5「完成」≧42項、標準6-8「完成」≧16項及總「未完成」≦9項。

(三)   通過標章: 項次評分標準1-5「完成」≧31項、標準6-8「完成」≧11項及總「未完成」≦15項。

 

壹拾、認證結果與效期

           一、認證結果由國民健康署公文通知。

           二、認證期效:4 (自通過認證下一年度起算),惟效期至110年屆期者,效期為111-114年。

 

   壹拾壹、  複查申請

          一、申請醫院如對認證結果有疑義,得於收到通知認證結果公文後10天內,填寫「健康醫院認證結果複查申請表」(附件),連同認證結果公文影本,以傳真或郵寄方式向國民健康署申請複查,逾期不予受理,並以一次為限。

          二、複查成績,依下列規定處理:

(一)   應將委員原始評核資料調出,詳細核對醫院名稱及委員筆跡無訛,再查對各項標準之分數及加總無誤後,復知申請醫院是否達到通過認證原則。

(二)   複查過程如發現有疑義時,應即查明處理之。

(三)   複查不提供原始成績資料,亦不得要求重新審查或實地訪查。

(四)   複查結果將於收件日起兩個月內寄出,遇有特殊原因不能如期複查時,得酌予延長並通知申請醫院。

 

  壹拾貳、 複評申請

    申請醫院若未通過當年度健康醫院認證,可於當年申請認證輔導,俟完成輔導後,續提出健康醫院認證申請。

 

  壹拾參、 其他

經評定通過認證之醫院,在效期內,如發生重大違規事件,得註銷其認證資格。所稱重大違規事件之處理與認定,由國民健康署組成審查小組辦理。

 

  壹拾肆、 附件

        一、健康醫院2.0認證(試評)自我評估手冊(醫院意願書、健康醫院2.0認證(試評)申請書、健康醫院2.0認證基本資格審查自評表及健康醫院2.0認證(試評)自我評估表)

        二、健康醫院2.0認證(試評)結果複查申請表


附件一_健康醫院2.0認證試評作業說明(公告)

附件二_健康醫院2.0認證評分說明之操作型定義(試評版)