臺灣健康促進醫院網絡之緣起與前瞻

邱淑媞

「健康促進」之發展背景與「健康促進醫院」之源起

1948年世界衛生組織(以下簡稱WHO)憲章將「健康」定義為:「身體的、心理的與社會的完整寧適狀態,而不只是沒有疾病或虛弱而已」,揭櫫「全人健康」為世界衛生組織與各國政府之努力目標,而此亦為健康促進醫院之核心精神。
隨著慢性病、事故傷害與自殺等文明病成為現代人主要的健康威脅,先進國家開始注意到:再投入更多的醫療資源與醫療支出,已無法獲得國民健康等比例的改善,於是加拿大在1973年率先提出「健康領域概念」,指出若欲進一步改善國民健康,則不能再僅著重於醫療領域,還必須在生活型態、環境因素與人體生物因素各領域均衡發展,在Lalonde Report五大策略中第一個策略即是「健康促進策略」-教育、影響並支持個人與組織,使其能接受更多責任並更積極地參與能影響身心健康的事務;1979年美國第一份以「健康促進與疾病預防」為主題的Surgeon General's Report亦指出,預防醫學的時代已經來臨,惟有透過人民採取具體行動以及透過公私部門決策者的行動,才能顯著提昇民眾的健康。20年後,正值我國醫療經費捉襟見肘、國民預期壽命與先進國家尚有相當落差之際,益加發人深省。
1986年WHO「渥太華健康促進憲章」提出了五大健康促進行動策略,包括:建立健康的公共政策、創造支持性的環境、強化社區行動、發展個人技巧以及調整健康服務的取向。其中,「調整健康服務的取向」是後來健康促進醫院發展的重要基礎。1997年「雅加達宣言」指出:各種場所(包括大都會、島嶼、城市、社區、市場、學校、職場以及健康照護機構)是全面實踐五大策略的機會,同時未來應發展各類場所的國內外網絡,以增進合作與交流,反映出健康促進醫院在國際健康促進潮流中,是與健康促進學校、健康職場、健康城市等同樣以場所為基礎的模式,且亦各自發展出全球性的合作網絡。而2005年「曼谷憲章」則指出健康促進不僅應是全球發展議程的中心、是所有政府的核心責任、是社區與文明社會的關鍵焦點、也是良好企業運作的必要元素,顯示醫院作為一個職場與企業,亦有推動健康促進之使命。

健康促進醫院國際網絡之發展

在「渥太華健康促進憲章」發表之後,WHO相繼推出「健康城市」、「健康學校」等計畫,並在1988年啟動「健康促進醫院行動」(Health-Promoting Hospitals Initiative),選擇維也納Rudolfstiftung醫院推動第一個示範計畫;緊接著在1990年成立健康促進醫院國際網絡,1991年發表「布達佩斯健康促進醫院宣言」,提出了17項內容與目標,其後在歐洲以及澳洲、加拿大等地有越來越多醫院參與,到1993年歐洲共有11國家、20個醫院正式加入,於1993至1997年共同推動「歐洲WHO健康促進醫院領航計畫」,依各地之需要與資源,發展出150個子計畫。這些計畫大多數是以醫院的既有預算與員工規模執行;且僅有13個子計畫(佔總數10%不到)後來被終止,其餘多成為醫院的常規。1997年發表的「維也納健康促進醫院建議」,提出了健康促進醫院的六個基本原則、四大實施策略、各地醫院加入WHO健康促進醫院網絡的方式、以及會員分類,並確立爾後將以發展國家與區域網絡為重點,作全球性的推廣。此後,國際網絡功能日趨健全、分工更加完善,進一步發展出不同主題的工作小組與任務委員會,開發供醫院自我評估與品質管理的標準和工具,並致力於充實健康促進醫院之實證基礎。根據最新的統計,目前WHO健康促進醫院國際網絡(以下簡稱WHO HPH國際網絡)共有32個國家與區域網絡,657個醫院會員。臺灣乃是2006年底最新加入的區域網絡會員,迄8月19日學會成立時,全臺已有22家醫院為WHO HPH國際網絡之正式會員。

健康促進醫院之理念與策略

醫院在健康促進中能扮演什麼樣的角色?

Pelikan等人指出,醫院本身是一個物理與社會場所,是一個職場,也是健康服務的提供者,醫院可以將健康促進融入這些角色中;同時,醫院更可以提供調整健康服務導向的訓練、教育與研究,可以在社區與社會扮演健康促進的倡導者與帶動改變的力量,更可以以健康促進為策略,發展為一個「健康的醫院組織」,有能力因應環境的改變、能改善內部的整合與合作提高服務效能、以及在整個組織發展出完整的品質策略以落實健康促進。

什麼是「健康促進醫院」?

根據2006年WHO出版之自我評估手冊採用的定義,「健康促進醫院」就是:醫院不只提供高品質週全性的醫療與護理服務,而且能發展一與健康促進目標緊密結合的企業認同;發展增進健康的組織結構與文化,包括病人與員工有主動和參與性的角色;發展醫院本身成為一個能增進健康的物理環境;並主動與其社區合作。
1997年的「維也納建議」提出了健康促進醫院的六個基本原則,包括:1.提倡人類尊嚴、平等、團結與專業倫理,接納不同群體在需要、價值與文化上的差異;2.以品質提昇、病人、家屬與員工福祉、環境保護以及成為學習型組織為導向;3.以全人化的方式著眼於健康,而不只是治療性的服務;4.以依最佳可能方式為病人及其家屬提供健康服務的人為中心,促進療癒過程,並有助於病人的增能;5.以有效率及符合成本成效的方式使用資源,資源配置是以對改善健康有無貢獻為依據;以及6.與其他層級的健康照護體系及社區建立盡可能的密切聯結。而健康促進醫院的四大實施策略則包括:促進參與、產生承諾;增進溝通、資訊與教育;運用組織發展與計畫管理的方法和技術;以及從經驗中學習。
綜合言之,「健康促進醫院」的精神是:提倡以「人」為尊的人文內涵,以「病人」(與家屬)、「員工」、「社區」與「醫院組織」為對象,透過組織發展策略,包括:上下全員的參與和承諾,有效配置資源、增能、有組織的行動與目標管理以及協調與合作,達到醫院文化、組織、環境和流程的改變,支持照護人員發揮最佳效能,將健康促進融入於日常工作中,以落實「全人健康」的目標。
為便於世界各國之醫院有所依循,WHO國際網絡亦致力於發展健康促進醫院之品質評估與品質提昇工具,於2006年出版「健康促進醫院導入與自我評估手冊」,提供了一個包含五大標準、24項子標準與40個可測量項目的架構以及18個醫院健康促進表現指標,不僅可供醫院自我評估其健康促進結構、系統、過程與結果面之品質,作為規劃、執行與持續改善之工作依據,更可藉由表現指標設定標竿目標,作為監測成效與橫向比較之用。本學會在成立過程已將此手冊部份內容翻譯為中文,供參與之醫院使用。


台灣推動健康促進醫院之經驗

台北市在2002年開始推動「健康城市」政策,以「健康減重100噸」活動帶動全市健康飲食新文化、全民運動與維持理想體重之風潮,透過「健康職場」、「健康學校」、「健康社區」與「健康醫院」營造支持性的環境,並訂定評鑑標準,針對全市所有公私立醫院全面進行「健康醫院評鑑」,結果自91年4月至12 月的8個月期間,據各單位回報計有145,108位民眾參與,共同減重181,804公斤(181公噸),其中79,375 kg(近80公噸)是由醫院協助病人、員工與社區達成;全市53家公私立醫院中有30家通過「健康醫院評鑑」。筆者於2006年針對當年各醫院主辦窗口進行問卷調查,以35家(66%)回覆醫院之資料分析,發現在院內政策與管理方面,91年北市有94.3%醫院推動健康減重,77.1%訂有書面的年度工作計畫,60%有成立跨部門推動團隊,62.9%有明訂部門分工,將近一半的醫院(48.6%)有事先訂出減重總目標數,80%院長有親自參與相關活動或下達與減重活動有關之指示;在資源使用方面,僅5.7%醫院為此增調人力,但近2/3(65.7%)有挪出或使用額外空間,亦有超過一半(55.3%)醫院因計畫投入額外經費;71.4%的主辦人員認為高層有重視減重計畫,而覺得高層有認同健康促進工作者更高達85.0%。在健康減重對象方面,94.3%有包括醫院員工、71.4%有包括病人,68.6%有包括社區民眾。與醫院集體減重成效具有達統計顯著相關之因素包括:醫院屬性(區域教學醫院與市立機構),較完善的政策、管理與承諾,具備較多支持性的環境與教育宣導,以及有較強力與廣泛的行為改變介入等。主辦者遭遇的主要困難為:人力不足,健保沒有給付,缺乏經費,員工太忙無法參加,以及欠缺相關運動或餐飲設施等。台北市目前仍繼續推動健康醫院政策,大多數醫院至今維持有健康飲食、運動、減重與戒菸服務等健康促進活動,但部份規模可能較2002年小或差不多。
除臺北市以外,衛生署國民健康局亦曾補助三軍總醫院與彰化基督教醫院等推動職場健康促進計畫,宜蘭縣與台中縣衛生局皆曾辦理健康促進醫院評鑑或選拔,而台北市政府於2005年再度辦理健康醫院評鑑,共有23家通過,並將相關指標納入醫院督導考核項目中。2005年3月19日台灣醫務管理學會、衛生署與元培科技大學合辦「健康促進導入醫院管理的新思維」研討會,吸引全 國許多中小型醫院之高階主管親自參與、討論熱烈,對於國內健康促進醫院觀念與知能之推廣影響深遠。同年11月萬芳醫院即成功加入WHO健康促進醫院國際網絡,成為全台灣也是全亞洲第一家取得該網絡正在會員資格之醫院;年底國民健康局將「『健康促進醫院』新思維導入模式之成效探討」納入科技計畫補助重點,以國家政策之力量進行國內推廣與實證經驗之累積,共補助3個計畫、4家醫院參與(屏東基督教醫院、耕莘醫院永和分院、署立台中醫院及署立豐原醫院),在國民健康局之督促與學者之協助聯繫下,其後皆相繼成功加入成為正式會員。
2006年4月2日至5日國際醫院協會亞太地區年會由台灣主辦,以“Health for All- Challenges of Hospitals in 21st Century”為主題;大會特別邀請WHO健康促進醫院網絡秘書長Hanne Tonnesen來台作專題演講,而萬芳醫院與元培科技大學亦在會中發表台北市與台灣地區過去推動之成果。台灣醫界及學界在會議期間與Tonnesen秘書長展開積極對話,在筆者與萬芳醫院邱文達院長大力爭取下,Tonnesen承諾願促成台灣成立區域網絡(但因臺灣不是WHO的正式會員國,無法成立國家網絡)。筆者持續與國內會員醫院及WHO HPH國際網絡秘書處密切聯繫、積極籌備,取得國內會員醫院之共識,共同簽署成立區域網絡同意書,將協調中心設於陽明大學,由筆者擔任召集人(網絡協調人),並向國際網絡秘書處提出申請,在秘書長Tonnesen與其technical officer- Majbritt Linneberg之支持下,順利於2006年11月26日通過世界衛生組織健康促進醫院國際網絡推動委員會之審核,使台灣正式成為該網絡第32個國家?區域網絡會員,具有與國家會員同等的權利、義務,對推動委員會享有選舉與被選舉權,並與WHO HPH秘書處簽署合作協議,獲其授權在台灣進行教育與推廣以及處理日後台灣各醫院之入會事宜。
此一重大突破,可能是我國目前在WHO所推動的國際網絡中唯一以台灣名義取得的正式會員資格,不僅使國內醫療保健政策得以與WHO政策接軌,對於將國內健康促進發展成果推上國際舞台,亦將具有重大意義。

網絡功能與學會籌備期間之成果

● 依據WHO HPH國際網絡之規範,國家/區域網絡之功能包括:
● 促進並鼓勵台灣醫院間之合作與經驗交流,包括尋找有共同興趣之領域、資源分享與發展共同的評估系統;
● 將健康促進導入醫院文化中;
● 將醫院管理與結構的關注焦點擴大到包含健康照護,而不只是治療?;
● 建立良好運作案例的文件與評估,供其他機構參考。
● 在學會成立後,將承接臺灣網絡之功能,並擔任台灣所有健康促進醫院與WHO HPH秘書處之間的聯繫中心。

本學會自籌備處成立後,立即著手針對加入國際網絡所需三類基本文件以及世界衛生組織健康促進醫院自我評估表進行中文翻譯,並訂定申請國際會員之標準流程、辦理訪查委員共識營,以及透過各種管道宣導及鼓勵醫院提出申請,繼而輔導申請醫院填寫相關文件、執行自我評估以及安排現場訪查,總計已完成涵蓋全國北、中、南、東與離島共17家醫院之訪查輔導,並在最快時間內整理完所有文件與訪查結果,寄至位於哥本哈根之國際網絡秘書處,製作證書。為宣導健康促進醫院之理念與價值並給予獲得認證之醫院最大鼓勵,籌備處特別爭取經費,規劃辦理第一屆全國健康促進醫院研討會,邀請秘書長Hanne Tonnesen及其技術專員Majbritt Linneberg蒞臺演講及訪問北中南四家會員醫院,以及於成立大會當天親自頒發證書給會員。

回顧與展望

回顧國內外醫院之推動經驗,我國過去即具有提倡全人照護以及醫院與社區及公衛政策密切合作之優點,但仍存在幾個重要挑戰亟待突破,包括:

1.如何真正落實「醫院整體性的健康促進政策」,透過醫院組織在文化、組織、環境與流程上的整體改變,達到員工、病人與社區健康的改善,而不只是計畫或活動性質、交由少數工作人員或單位執行。此點有賴各醫院由高層帶動,結合各部門定期一一檢視自我評估項目,針對不足之處以具體計畫及行動加以補強,才能逐漸紮根。
進一步而言,國內目前落實情形較弱的項目包括:在管理政策方面尚未完全將健康促進服務納入操作程序(如臨床指引或臨床路徑)中、沒有完整的HPH品質評估方案以及尚未例行性的完整收集健康促進介入資料並提供給相關人員Microsoft Office Word 2007做評估之用;在病人評估與介入方面,部份醫院仍缺乏完整的指引以系統性的進行一般病人及特殊病人的健康促進需要評估,以及未能將所有健康促進活動及預期結果記載於病歷中;在推動健康職場方面,部份醫院尚無法讓所有部門的員工都知道醫院健康促進政策的內容、未能落實成效評估系統、尚無完整的跨領域工作常規,以及較缺乏提高員工健康認知的政策、欠缺員工戒菸計畫和未能每年進行健康職場調查。

2.計畫管理與實證導向是一個更大的挑戰。以臨床服務為主的醫院人員,較難以獨立進行嚴謹的事前規劃、介入記錄與事後的評估分析,學會未來不僅應辦理有關計畫管理與實證分析之工作坊,更須積極促進學術界與醫界之合作,協助醫院將汗水化為經驗、將經驗化為科學成果,不僅可供國內外交流,更可將成本成效分析提供政府作決策參考。

3.政策面(尤其是評鑑與健保)的支持,對於健康促進醫院模式是否能順利推展影響甚鉅,而學會即應扮演提倡者與溝通者的角色,積極促進醫界與政府相關部門乃至於社會大眾的對話,提出具體可行的建議,使此一對民眾健康有幫助又能節省社會成本的作法能獲得有力的支持,鼓舞醫界持續努力。
因此,未來台灣健康促進醫院網絡努力之方向包括:

● 強化學會功能,作為國內健康促進醫院提倡、教育、輔導、研究與合作的中心,並加強與國際之交流。
● 發展與推廣中文化工具:將WHO HPH之重要文件與工具翻譯為中文,必要時作適當的本土化調整,並編印本土化健康促進醫院推動手冊,減少國內醫院在參與上之語言障礙作。
● 加強教育、訓練與諮詢:辦理工作坊與研討會,並組成專業諮詢團隊,對於有意參與之醫院提供必要之輔導與技術協助。
● 分享國內外成功案例:收集各主題之國內外best practice案例,編印成冊,供會員交流。
● 強化實證基礎:增進HPH與學術機構之合作,並鼓勵申請研究補助、進行成效評估,撰寫及發表研究報告。
● 以學會力量,支持或推動健康促進政策,並特別加強與醫院評鑑、保險給付及國民健康政策之對話。
● 加強國際交流:積極參與WHO HPH年會,學習國際經驗,掌握最新進展,並將台灣經驗推上國際舞台。

臺灣健康醫院學會在蒙籌備委員及輔導專家們積極參與、南北奔走下,匯聚心力與資源,終於在96年8月19日正式成立,更難能可貴的是,健康促進醫院網絡工作獲得政府之認同,提供了諸多行政上及專業上的支持與指導,相信未來透過政府與民間的合作,必能使臺灣在健康醫院、健康城市、健康學校等領域與世界衛生組織有更多的互動和實質參與!
在此,謹以「開創科學實證與新價值,增進全人健康」與所有有志推動健康促進醫院(及照護機構)的伙伴共勉!

註:本文引自國民健康局九十六年度研究發展計畫「建構健康促進醫院網絡計畫」之健康促進醫院推動手冊


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